居宅サービス計画作成依頼（変更）届出書

居宅サービス計画を作成する事業所の決定・変更がありましたら提出してください。

居宅サービス計画作成依頼（変更）届出書

　居宅サービス計画を作成する事業所として、利用者と契約を行った場合に提出してください。

• 利用者の介護保険被保険者証を添えて提出してください。居宅サービス計画作成の事業所として、事業所名を記載した被保険者証を後日、郵送で利用者の送付先へ送付いたします。
• 利用者が認定申請中で被保険者証をすでに市へ提出している場合は、その旨を提出の際に伝えてください。被保険者証は認定の結果通知に同封して送付いたします。
• 被保険者証の紛失等により、被保険者証を提出できない場合は、「介護保険被保険者証等再交付申請書」に必要事項を記入していただき、申請書に添付してください。
• 原則として、居宅サービス計画を作成する月の前月25日までに提出してください。

【添付ファイル】

• 居宅サービス計画作成依頼（変更）届出書 （Word 17.4KB）
• 居宅サービス計画作成依頼（変更）届出書 （PDF 91.4KB）
• 介護保険被保険者証等再交付申請書 （PDF 75.4KB）

月の途中で変更する場合の注意点

居宅介護支援事業所を変更する場合

　月末時点で居宅介護支援を行った事業所が給付管理票を国保連に提出します。そのため、月の途中で事業者の変更があった場合は、変更後の事業者が居宅介護支援費を算定します。

小規模多機能型居宅介護の利用開始・終了の場合

　月の途中で小規模多機能型居宅介護を利用開始または利用終了した場合、居宅介護サービス利用に係る国保連への給付管理票の作成と提出は、利用開始前または利用終了後の居宅介護事業所の介護支援専門員が小規模多機能型居宅介護を含めて、給付管理票の作成と提出を行い、居宅介護支援費の請求を行います。

留意事項

• 介護保険被保険者証には、届出された年月日が記載されます。事業所が居宅サービス計画を作成する年月日は、被保険者証には記載されませんが、申請書に記載されている日付を登録しておりますので、請求はその日付から行うことができます。
• 利用者の要介護度が「支援」から「介護」になり、居宅サービス計画作成の契約を行った場合は、新規として申請書を提出してください。
• 新規で要介護認定を受けた方の居宅サービス計画作成期間は、認定日から算定することができます。